Después de sufrir un siniestro, lo normal es esperar que la aseguradora responda de forma clara, rápida y completa. Sin embargo, en la práctica no siempre ocurre así. Muchas personas se encuentran con que el seguro acepta solo una parte de los daños, rechaza determinados conceptos, alega que algunos desperfectos son anteriores, retrasa la reparación, pide documentación una y otra vez o directamente deja pasar el tiempo sin contestar. La situación puede complicarse todavía más cuando hablamos de accidentes de tráfico ocurridos fuera de España, vehículos extranjeros, aseguradoras extranjeras que no responden o conductores que se dan a la fuga. En estos casos, el perjudicado puede sentirse completamente perdido, sin saber a quién reclamar ni qué pasos debe seguir.

Cuando la aseguradora acepta el siniestro, pero solo parcialmente

Uno de los problemas más habituales es que la compañía no niega del todo el siniestro, pero tampoco acepta todos los daños reclamados. Puede ocurrir, por ejemplo, en un accidente de tráfico, en un seguro de hogar, en daños por agua, en comunidades de propietarios, en incendios, en daños eléctricos, en responsabilidad civil o en cualquier otro siniestro cubierto por una póliza. La aseguradora puede reconocer que ha existido un siniestro, pero discutir:

• que todos los daños tengan relación con el accidente;
• que determinados desperfectos sean consecuencia directa del siniestro;
• que algunos daños sean anteriores;
• que exista desgaste o falta de mantenimiento;
• que la reparación sea excesiva;
• que haya partidas no cubiertas por la póliza;
• que deba aplicarse una franquicia;
• que exista infraseguro;
• que el valor de reparación no sea indemnizable en su totalidad;
• que el informe del taller o del técnico no coincida con la valoración del perito de la compañía.

El problema es que muchas veces el asegurado recibe una respuesta genérica, poco clara o incluso verbal. La compañía puede decir simplemente que “no procede”, que “el perito no lo acepta” o que “no hay compromiso de reparación”, sin explicar con detalle qué daños se aceptan, cuáles se rechazan y por qué.

El informe del perito de la aseguradora no es definitivo

La intervención de un perito de la compañía es habitual. Su función es valorar el origen del siniestro, la relación entre los hechos y los daños, y el importe de la reparación o indemnización. Ahora bien, el informe del perito de la aseguradora no es una verdad absoluta. Puede ser discutido. El asegurado puede aportar fotografías, presupuestos, informes técnicos, facturas, partes médicos, informes de taller, atestados, declaraciones de testigos o incluso una pericial independiente si la valoración de la compañía no se ajusta a la realidad. En muchos casos, la diferencia entre aceptar sin más la valoración inicial o reclamar correctamente puede ser muy importante.

Daños previos, desgaste y falta de relación causal

Una de las formas más frecuentes de limitar una indemnización consiste en afirmar que determinados daños no derivan del siniestro. Esto ocurre mucho en accidentes de tráfico. La compañía puede admitir que existió un golpe, pero sostener que parte de los daños del vehículo ya estaban antes, que no encajan con la mecánica del accidente o que no se corresponden con la intensidad del impacto. También ocurre en seguros de hogar y comunidades. Por ejemplo, cuando se atribuyen humedades a falta de mantenimiento, se discute el origen de una filtración o se rechaza la reparación completa alegando que parte del daño era anterior. Evidentemente, no todo daño tiene que ser indemnizable. Pero si la compañía rechaza una parte, debe explicar de forma clara y razonada el motivo. El asegurado no debe conformarse con una contestación genérica. Si la aseguradora acepta solo una parte, conviene pedir por escrito qué daños reconoce, cuáles rechaza y en qué se basa para hacerlo.

Retrasos y falta de contestación

Otro problema habitual es el silencio de la aseguradora. El asegurado comunica el siniestro, entrega documentación, llama varias veces, habla con distintos departamentos y aun así no obtiene una respuesta clara. A veces la compañía no rechaza expresamente el siniestro, pero tampoco autoriza la reparación, no confirma la cobertura y no realiza el pago. Esta situación deja al particular bloqueado. No sabe si puede reparar, si debe esperar, si le van a indemnizar o si debe asumir él mismo el coste. La aseguradora puede realizar las investigaciones necesarias, pero no puede mantener indefinidamente al asegurado en una situación de incertidumbre. Cuando existe retraso injustificado, falta de respuesta o demora en el pago de una indemnización debida, puede haber consecuencias para la compañía. Por eso es importante no limitarse a llamadas telefónicas. Toda reclamación relevante debe quedar por escrito.

Cuidado con aceptar una indemnización parcial

En ocasiones, la aseguradora ofrece una cantidad para cerrar el expediente. Esa cantidad puede parecer una solución rápida, pero no siempre cubre todos los daños. Hay que tener especial cuidado cuando la compañía pide firmar un documento de aceptación, renuncia, conformidad o finiquito. No es lo mismo recibir un pago a cuenta que aceptar una cantidad como liquidación total y definitiva del siniestro. Tampoco es lo mismo aceptar una reparación parcial que renunciar a reclamar el resto de daños. Antes de firmar, conviene revisar:

• qué daños se están aceptando;
• qué daños quedan fuera;
• si la cantidad cubre realmente la reparación;
• si existen lesiones;
• si hay gastos médicos, rehabilitación o desplazamientos;
• si existen daños materiales pendientes;
• si hay perjuicios económicos;
• si el documento implica renuncia a futuras reclamaciones.

Firmar precipitadamente puede dificultar una reclamación posterior.

Accidentes de tráfico: cuando reconocen el golpe, pero no todos los daños

En los accidentes de tráfico es muy habitual que la aseguradora acepte que hubo un golpe, pero discuta determinados daños del vehículo. Puede ocurrir que el taller considere necesaria una reparación y que el perito solo autorice una parte. También puede pasar que la compañía diga que algunos daños son anteriores, que no coinciden con la mecánica del accidente o que no existe relación suficiente con el siniestro. Para el perjudicado, esto resulta especialmente frustrante cuando no ha tenido la culpa del accidente y aun así se encuentra con problemas para reparar su vehículo. En estos casos es fundamental conservar:

• parte amistoso;
• fotografías de los vehículos;
• fotografías del lugar del accidente;
• datos de testigos;
• presupuesto o informe del taller;
• comunicaciones con la aseguradora;
• informe pericial, si se dispone de él;
• justificantes de gastos;
• documentación médica si existen lesiones.

Si hay lesiones, como latigazo cervical, dolores de espalda, lesiones en hombros, rodillas u otras dolencias, es importante acudir a urgencias o al médico cuanto antes y conservar todos los informes médicos, partes de rehabilitación y justificantes de tratamiento.

Accidentes fuera de España: una reclamación mucho más compleja

Cuando el accidente ocurre fuera de España, la gestión suele ser bastante más complicada. El perjudicado puede encontrarse con una aseguradora extranjera, documentación en otro idioma, normas de tráfico distintas, dificultades para obtener atestado policial, problemas para identificar al responsable o demoras importantes en la contestación. En estos casos, la aseguradora española puede limitarse a decir que el asunto corresponde a la compañía extranjera. Sin embargo, eso no significa que el perjudicado tenga que quedarse de brazos cruzados. Dependiendo del país, del tipo de siniestro, de la nacionalidad del vehículo contrario y de las coberturas contratadas, pueden intervenir distintos mecanismos: representante de la aseguradora extranjera en España, sistemas internacionales de seguro, OFESAUTO, organismos de información, el Consorcio de Compensación de Seguros o la cobertura de defensa jurídica incluida en la propia póliza. La clave está en identificar correctamente contra quién debe dirigirse la reclamación y qué documentación debe aportarse.

Qué hacer si tienes un accidente en el extranjero

Si se sufre un accidente fuera de España, es muy importante actuar con rapidez y recopilar toda la información posible desde el primer momento. Siempre que sea posible, conviene:

• llamar a la policía o autoridad competente, especialmente si hay lesiones, daños importantes o desacuerdo entre los conductores;
• rellenar parte amistoso europeo si se puede;
• fotografiar los vehículos, matrículas y daños;
• fotografiar el lugar del accidente, señales, carriles y posición de los vehículos;
• anotar fecha, hora y lugar exacto;
• obtener datos del conductor contrario;
• obtener datos de la aseguradora contraria;
• conservar datos de testigos;
• solicitar copia del atestado o referencia policial;
• guardar billetes, reservas, facturas de grúa, alojamiento o transporte;
• acudir al médico si existen lesiones, aunque parezcan leves;
• comunicar el siniestro a la propia aseguradora cuanto antes.

En un accidente internacional, cada prueba cuenta. Lo que en España puede parecer fácil de conseguir, fuera puede convertirse en un problema si no se recoge desde el primer momento.

Cuando el conductor contrario se da a la fuga

La situación se complica todavía más si la parte contraria se da a la fuga. En estos casos, es fundamental denunciar o poner los hechos en conocimiento de la autoridad competente lo antes posible. También conviene buscar cualquier elemento que permita identificar al vehículo: matrícula completa o parcial, cámaras cercanas, testigos, ticket de aparcamiento, ubicación GPS, fotografías, vídeos o datos del lugar. Si el conductor no puede identificarse, la reclamación puede ser más compleja, pero no necesariamente imposible. Habrá que analizar el país donde ocurrió el accidente, el tipo de daños sufridos, si hubo lesiones, si existe cobertura propia y si puede intervenir algún organismo de garantía o compensación. Lo que no conviene hacer es dejar pasar el tiempo. Cuanto más tarde se actúe, más difícil será obtener pruebas, localizar testigos o solicitar grabaciones.

Aseguradora extranjera que no contesta

Otro problema frecuente es que la compañía extranjera no responda o lo haga de forma lenta, incompleta o evasiva. El perjudicado puede enviar documentación, formularios, informes médicos o presupuestos y no recibir contestación durante semanas o meses. En ocasiones, la aseguradora extranjera remite a un representante, el representante remite de nuevo a la compañía, y el afectado queda atrapado en una cadena de comunicaciones poco eficaz. En estos casos, es importante no depender solo de llamadas o correos sueltos. Hay que ordenar la reclamación, identificar correctamente al responsable, fijar los daños reclamados y dejar constancia de todo lo enviado. Si existe representante en España, la reclamación debe dirigirse adecuadamente. Si no se identifica la entidad competente, puede ser necesario acudir a los organismos correspondientes para localizar aseguradora, representante o vía de reclamación.

Cuando la aseguradora española se desentiende

En accidentes fuera de España, algunas aseguradoras españolas se limitan a indicar que la reclamación corresponde a la aseguradora extranjera. Es cierto que la aseguradora española no siempre tiene obligación de pagar todos los daños si el responsable es un tercero extranjero y no existe cobertura propia que lo permita. Pero eso no significa que pueda ignorar las coberturas contratadas. Hay que revisar la póliza para comprobar si incluye:

• defensa jurídica;
• reclamación de daños;
• asistencia en viaje;
• libre elección de abogado;
• vehículo de sustitución;
• gastos de grúa;
• asistencia médica;
• cobertura de daños propios;
• cobertura de ocupantes;
• asistencia por accidente en el extranjero.

Muchas veces el problema está en que el asegurado no sabe qué puede exigir a su propia compañía y qué debe reclamar a la aseguradora contraria. Por eso es importante analizar la póliza antes de aceptar una respuesta genérica.

Seguros de hogar, comunidades y comercios

Los problemas con aseguradoras no se limitan a los accidentes de tráfico. También son frecuentes en seguros de hogar, comunidades de propietarios, locales y pequeños negocios. Algunos ejemplos habituales son:

• filtraciones de agua cuya causa se discute;
• daños por humedad atribuidos a falta de mantenimiento;
• reparaciones aceptadas solo parcialmente;
• daños estéticos no reconocidos;
• electrodomésticos dañados que no se valoran correctamente;
• daños eléctricos rechazados por exclusiones;
• incendios o inundaciones con valoración insuficiente;
• pérdida de mercancía o actividad no aceptada;
• daños causados por terceros cuya aseguradora no responde.

En estos casos, la discusión suele centrarse en la interpretación de la póliza, el origen del daño, la cobertura aplicable y el importe real de la reparación.

Exclusiones de la póliza: no todo vale

Las aseguradoras pueden invocar exclusiones para rechazar un siniestro. Pero no basta con decir que “no está cubierto”. La compañía debe explicar qué cláusula concreta aplica, por qué considera que esa exclusión afecta al caso y cómo justifica el rechazo. Si la cláusula es confusa, contradictoria, abusiva o se aplica de manera excesivamente amplia, puede ser discutible. El asegurado tiene derecho a conocer el motivo real del rechazo y a recibir una explicación comprensible. Una respuesta genérica no debería ser suficiente para cerrar una reclamación.

Qué hacer si el seguro no acepta todos los daños

Si la aseguradora rechaza total o parcialmente los daños, lo recomendable es actuar con orden. Conviene:

• pedir siempre respuesta por escrito;
• solicitar el motivo concreto del rechazo;
• pedir número de expediente;
• conservar todas las comunicaciones;
• hacer fotografías y vídeos de los daños;
• pedir presupuesto detallado de reparación;
• solicitar informes técnicos si son necesarios;
• no firmar finiquitos sin revisar su alcance;
• reclamar formalmente si la respuesta no es correcta;
• revisar la póliza y sus coberturas;
• valorar asesoramiento jurídico si hay cantidades importantes, lesiones o perjuicios relevantes.

Una reclamación bien planteada, documentada y ordenada tiene muchas más posibilidades de prosperar que simples llamadas telefónicas sin constancia.

Vías para reclamar frente a la aseguradora

Cuando la compañía no responde, rechaza indebidamente el siniestro u ofrece una indemnización insuficiente, existen distintas vías. En primer lugar, puede presentarse reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente de la propia aseguradora o, si existe, ante el Defensor del Asegurado. Si la respuesta no es satisfactoria o no se contesta en plazo, puede valorarse la reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. En determinados casos, especialmente cuando hay daños personales, cantidades relevantes, discrepancia pericial seria, negativa injustificada o perjuicios económicos importantes, puede ser necesario acudir a la vía judicial. La estrategia adecuada dependerá del tipo de seguro, del importe reclamado, de la documentación disponible y de la actuación concreta de la compañía.

La importancia de no reclamar tarde ni mal

En materia de seguros, los primeros pasos son fundamentales. Una comunicación incompleta, una aceptación precipitada, una falta de pruebas o un finiquito firmado sin revisar pueden complicar mucho una reclamación posterior. Esto es todavía más importante cuando el siniestro ocurre fuera de España, cuando interviene una aseguradora extranjera o cuando el conductor contrario se da a la fuga. En estos casos, el perjudicado debe actuar con rapidez, guardar toda la documentación, evitar comunicaciones informales sin constancia y no asumir que la primera respuesta de la aseguradora es definitiva.

Conclusión

Las aseguradoras pueden comprobar los daños, investigar el siniestro y valorar si existe cobertura. Pero esa facultad no significa que puedan rechazar daños sin explicación, retrasar indefinidamente una respuesta o imponer una indemnización insuficiente sin posibilidad de discusión. Si el seguro no acepta todos los daños, ofrece una cantidad demasiado baja, no autoriza la reparación, no contesta o se desentiende porque el accidente ocurrió fuera de España, es importante revisar el caso con detalle. En Levy Abogados asesoramos a particulares en reclamaciones frente a aseguradoras, tanto en siniestros nacionales como en accidentes con elementos internacionales, estudiando la póliza, la documentación del siniestro, la valoración de los daños y las vías disponibles para defender sus derechos.